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关于进一步理顺区划调整后城镇医疗保险有关问题的建议
 

社 情 民 意

 

2016  16期)

 

关于进一步理顺区划调整后城镇医疗保险有关问题

的建议

寿县政协反映:由于行政区划调整,淮南医保政策与六安医保政策存在诸多差异,寿县在医疗保险工作业务经办中遇到诸多问题,参保患者(干部、职工、群众)对转院不便、门诊慢性病购药不便等问题反响强烈。

一、城镇职工医保和城镇居民医保共性问题

1、市外转院就医不便。寿县县医院和寿县中医院这两家二级医院具有转院资格,按规定:市外转院率控制在年度住院人次的2%以内,否则对定点医院年度考核时进行处罚;一个年度之内病人每次转院都要办理转院手续。

建议:由于寿县人口较多,适当放宽对寿县定点医疗机构2%转院率限制,对于肿瘤患者,一年只需办一次转院手续。

2、门诊慢性病购药不便。门诊慢性病患者在寿县内定点医院购不到所需药品的,可凭选定点医院开具的处方,经寿县医保中心备案后,到淮南新华医院购买。

建议:外购药品在寿县经办机构履行相关手续后,允许在淮南新华医院以外的二级及二级以上医院购药。

3、无第三方责任的机动车外伤不能报销问题。区划调整前这部分人员在提供相关材料后可按正常医保政策报销。特别是2015年度城镇参保的人员,当时宣传的是六安医保政策,现在区划调整不能报销了,参保人员意见大。

建议:对于无第三方责任的机动车外伤发生的医疗费用,予以按规定报销。

二、城镇职工医保问题

1、城镇职工无保底报销问题。市规定:城镇职工无保底报销政策,城镇居民医保保底报销为35%

建议:城镇职工应与城镇居民医保一样,享有保底报销政策。

2、市外门诊医疗发票不能从个人账户报销问题。市规定:参保职工只能在市内定点医疗机构和定点零售药店刷卡购药,不允许拿门诊医疗发票到寿县医保中心报销。

建议:由于寿县部分参保人员(灵活就业人员)流动性较大,能像区划调整前一样,凭正规医疗机构出具的发票在寿县医保中心报销。

三、城镇居民医保问题

1、在校学生普通门诊和意外伤害不能报销问题。市现行情况:(1)、门诊报销。参保居民选定一家定点社区医疗服务机构刷卡看普通门诊,在一个参保年度内,累计基金最高报销补偿限额为每人每年300元。(2)、意外伤害报销。由商业保险公司承保报销。

由于整个六安市在校学生没有办理医保卡,区划调整后,寿县参保学生无法持卡在确定的门诊统筹的定点社区医疗服务机构就医,门诊报销存在问题;因全市合作的商业保险公司至今未确定,致使201591日至今意外伤害保险不能报销,学校及学生家长意见较大。

建议:可从筹集资金总额中按每生每年80元的标准拨付到各学校,用于支付最高120元的普通门诊以及意外伤害保险报销费用。18周岁以下城镇居民的门诊及意外伤害费用凭医疗费用发票等相关材料到寿县医保中心报销。

2、特殊病人的医药费不能报销问题。为减轻参保患者门诊特殊病(规定慢性病种以外)大额医疗费用负担,六安市对个别无需住院但门诊治疗费用居高的特殊病人(寿县有先天性脑垂体发育不良症、白塞病等患者5例)执行特殊报销政策,规定凡参保居民患门诊特殊病年度累计达到15000元以上的特殊病人医药费报销比照“新农合”特殊慢性病的政策,按照同级医院住院补偿政策予以报销。

建议:延续此项惠民政策的执行。

市政协研究室

2016811

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